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例) 田中　花子

例) 田中　花子

例) たなか　はなこ

男の子女の子

—以下から選択してください—0歳1歳2歳3歳4歳5歳6歳小学生—以下から選択してください—0ヶ月1ヶ月2ヶ月3ヶ月4ヶ月5ヶ月6ヶ月7ヶ月8ヶ月9ヶ月10ヶ月11ヶ月選択しない

—以下から選択してください—10月2日10月23日10月30日11月6日11月27日12月11日12月25日1月8日1月22日1月29日2月12日2月26日3月12日3月26日4月2日4月23日4月30日5月7日5月28日6月4日6月25日7月2日7月23日7月30日8月6日8月27日9月3日9月24日

—以下から選択してください—13:0013:3014:0014:3015:0015:3016:00

—以下から選択してください—13:3014:0014:3015:0015:3016:3016:30未定

例）田中　太郎

例) example@mail.com

お預かりするごきょうだいの好きな遊びや、気にかけてほしいことがあれば教えてください